Anmeldung / Beitrittserklärung (bitte zutreffendes markieren)

Anmeldung zum FIM DMV Trial Girliecamp 2011

Beitrittserklärung zum DMV bzw. zur MSJ

Erwachsene 49,-- Euro, Jugend (18-21 Jahre) 31,-- Euro, Kinder bis 18 Jahre, 19,-- Euro

Teilnahmegebühr: Teilnehmerinnen mit FIM Lizenz 0,-- Euro, mit DMV Lizenz 125,-- Euro, ohne DMV Lizenz 145,-- Euro, jeweils ohne Verpflegung

Fahrerin

Vorname: *

Nachname: *

Straße: *

PLZ: *

Wohnort: *

Telefon:

E-Mail: *

(unbedingt gültige E-Mail angeben, wichtig für Bestätigung !!!)

Geburtsdatum: *

Staatsangehörigkeit: *

wähle Land Belgien Dänemark Deutschland Frankreich Groß Britannien Holland Italien Luxemburg Norwegen Österreich Polen Russland Schweden Schweiz Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Andere

FIM-Lizenznummer:

ASN (Verband):

Motorrad: *

Hubraum ccm: *

Beruf:

Motorsport seit:

Mitgliedschaft im:

DMV/MSJ

ADAC

ADMV

Sonstige

Meine Fahrleistungen:

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

Klasse 5

Klasse 6

Zutreffendes. bitte nach eigener Einschätzung ankreuzen.

Ich möchte Vollpension pro Person 45,-- Euro inkl. Getränke zu jeder Mahlzeit bestellen (zutreffendes markieren)

Ja

Nein

Anzahl Personen

Bemerkungen

Sonstiges

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