Anmeldung / Beitrittserklärung (bitte zutreffendes markieren)

Anmeldung zum DMV Trial Summer Camp 2013
Teilnahmegebühr: 180,-- Euro, DMV-Mitglieder erhalten 20,-- Euro Rabatt und bezahlen nur 160,-- Euro

Beitrittserklärung zum DMV bzw. zur MSJ

Erwachsene 49,-- Euro, Jugend (18-21 Jahre) 31,-- Euro, Kinder bis 18 Jahre, 19,-- Euro

Fahrer/in

Vorname: *

Nachname: *

Straße: *

PLZ: *

Wohnort: *

Telefon:

E-Mail: *

(unbedingt gültige E-Mail angeben, wichtig für Bestätigung !!!)

Geburtsdatum: *

Staatsangehörigkeit: *

wähle Land Belgien Dänemark Deutschland Frankreich Groß Britannien Holland Italien Luxemburg Norwegen Österreich Polen Russland Schweden Schweiz Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Andere

DMSB-Lizenznummer:

ASN (Verband):

Motorrad: *

Hubraum ccm: *

Beruf:

Motorsport seit:

Mitgliedschaft im:

DMV/MSJ

ADAC

ADMV

Sonstige

Meine Fahrleistungen:

Klasse 2

Klasse 3

Klasse 4

Klasse 5

Klasse 6

Zutreffendes bitte nach eigener Einschätzung realistisch ankreuzen.

Ich möchte Vollpension zum Preis von 65,- € bestellen:

Bemerkungen

Sonstiges

Hiermit erkläre ich mich mit dem Speichern der Daten nach den gesetzlichen Bestimmungen einverstanden.